Leituras da semana
Antibióticos, ventilação mecânica e choque séptico
Infusão prolongada de betalactâmicos e suspensão do uso rotineiro de mucoativos durante ventilação mecânica estão entre as condutas com aplicação mais direta. A edição também revisa gram-negativos resistentes, videolaringoscopia e a estratégia inicial de fluidos e vasopressores no choque séptico.
Infusão prolongada de β-lactâmicos em pacientes graves · Infectious Diseases Society of America · 2026
Infusão prolongada de β-lactâmicos em pacientes graves
A atualização internacional, publicada em 14/08 e endossada por ACCP, ESCMID, IDSA e SCCM, fortaleceu a recomendação de usar infusão prolongada em adultos gravemente enfermos.
- O que mudou: 28 ensaios mostraram menor mortalidade com infusão prolongada versus curta (RR 0,91; IC95% 0,85–0,97) e 21 ensaios mostraram maior cura clínica (RR 1,11; IC95% 1,06–1,17). A certeza para mortalidade subiu de muito baixa para moderada.
- Aplicação: em sepse/choque séptico, priorizar protocolos de infusão estendida para piperacilina-tazobactam, cefepime e meropenem, conforme estabilidade e logística locais. Se for infusão contínua, fazer dose de ataque antes; ajustar manutenção à função renal, sem reduzir indevidamente a dose inicial.
- Limitações: heterogeneidade entre antibióticos, esquemas e populações; ainda não está claro quais subgrupos obtêm maior benefício nem o papel rotineiro da monitorização terapêutica.
MARCH · New England Journal of Medicine · 2026
MARCH: suspender o uso rotineiro de mucoativos na ventilação mecânica
Ensaio fatorial com 1.956 pacientes ventilados, publicado na edição de 20/08 do NEJM, avaliou carbocisteína enteral e solução salina hipertônica nebulizada em insuficiência respiratória aguda com secreção difícil.
- O que mudou: nenhum dos tratamentos reduziu a duração da ventilação mecânica. Carbocisteína: 186,1 versus 172,7 horas; HR 0,96. Salina hipertônica: 184,5 versus 174,3 horas; HR 1,00.
- Houve dano: carbocisteína aumentou sangramento digestivo alto; salina hipertônica aumentou broncoespasmo e hipoxemia durante a nebulização.
- Aplicação: não prescrever rotineiramente carbocisteína ou salina 6–7% apenas porque o paciente ventilado apresenta secreção espessa. Priorizar humidificação adequada, aspiração direcionada e fisioterapia respiratória individualizada.
- Limitações: não responde sobre tampão mucoso objetivamente documentado, bronquiectasias/fibrose cística, salina 3%, acetilcisteína ou pacientes não intubados.
IDSA 2026 · Infectious Diseases Society of America · 2026
IDSA 2026: gram-negativos resistentes
A IDSA atualizou em 30/07 seu guia para ESBL, AmpC, enterobactérias resistentes a carbapenêmicos, Pseudomonas de difícil tratamento, Acinetobacter resistente e Stenotrophomonas. Pontos com maior utilidade hospitalar:
- Ponto-chave: Em infecção invasiva por Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii ou Hafnia alvei, cefepime é opção preferencial se MIC ≤8 µg/mL e não houver ESBL associada.
- Ponto-chave: Evitar piperacilina-tazobactam e, em geral, ceftriaxona nas infecções invasivas por esses produtores potenciais de AmpC.
- Ponto-chave: Para ITU complicada por ESBL sem bacteremia e em paciente não crítico, piperacilina-tazobactam passou a constar como alternativa, não como opção preferencial.
- Ponto-chave: Para ESBL fora do trato urinário, carbapenêmico continua preferido; evitar cefepime e piperacilina-tazobactam mesmo quando reportados como sensíveis.
- Ponto-chave: Para metalo-β-lactamase NDM, aztreonam-avibactam ou ceftazidima-avibactam mais aztreonam são considerados razoáveis, com discreta preferência pelo primeiro.
- Aplicação: revisar protocolos de bacteremia por AmpC/ESBL e evitar interpretar antibiograma isoladamente, sem considerar mecanismo, sítio e inóculo.
- Limitações: é uma orientação de especialistas, não uma diretriz integralmente baseada em revisão sistemática; epidemiologia, pontos de corte e disponibilidade dos novos fármacos são predominantemente norte-americanos e devem ser adaptados ao Brasil.
Videolaringoscopia como primeira opção · JAMA Network Open · 2026
Videolaringoscopia como primeira opção: ensaio COVALENT
Ensaio randomizado com 2.532 adultos comparou laringoscopia direta, videolaringoscópio com lâmina Macintosh e videolaringoscópio hiperangulado.
- Resultado: sucesso na primeira tentativa de 78,2% com direta, 82,9% com videolaringoscópio Macintosh e 87,6% com hiperangulado.
- Aplicação: reforça disponibilizar e ensinar videolaringoscopia como técnica inicial, inclusive para construir familiaridade antes da via aérea difícil. A lâmina hiperangulada exige estilete e treinamento específico para passagem do tubo.
- Limitação principal: estudo perioperatório, predominantemente eletivo, na Alemanha e Áustria. A extrapolação direta para intubação fisiologicamente difícil no PS/UTI deve ser cautelosa, embora o resultado seja coerente com estudos prévios em pacientes críticos.
ARISE-FLUIDS · New England Journal of Medicine · 2026
ARISE-FLUIDS: vasopressor precoce não foi superior a mais volume
Em 963 pacientes com choque séptico no PS, após aproximadamente 1–2 litros iniciais, uma estratégia de menos fluidos e vasopressor mais precoce foi comparada a mais fluidos e vasopressor posterior.
- Resultado: houve diferença real de volume, cerca de 1,1 litro a menos em 24 horas, mas os dias vivos e fora do hospital em 90 dias foram idênticos: mediana de 76 dias em ambos os grupos.
- Aplicação: o estudo não sustenta nem “30 mL/kg para todos” nem “noradrenalina para todos imediatamente”. Após a reposição inicial, individualizar conforme responsividade a fluidos, congestão, função ventricular e trajetória de perfusão. Vasopressor periférico precoce continua razoável quando a hipotensão persiste ou a tolerância a volume é baixa.
- Limitações: pacientes já haviam recebido fluidos antes da randomização; desenho aberto; edema pulmonar foi menos registrado no braço vasopressor, mas esse desfecho é vulnerável a viés de aferição.