Diálise contínua ou intermitente na lesão renal aguda grave: o que o ICRAKI acrescenta à evidência

Leitura aprofundada · Caio Túlio Cordeiro Palheta

Em síntese

O ICRAKI [1] é um ensaio randomizado multicêntrico francês que comparou hemodiálise intermitente e terapia renal substitutiva contínua como tratamento inicial em adultos críticos com lesão renal aguda e indicação documentada de diálise. Foi interrompido precocemente por excesso de mortalidade no grupo intermitente.

O desfecho primário combinava morte, dependência de diálise e creatinina persistentemente elevada em 90 dias. A não inferioridade da intermitente não foi demonstrada e a superioridade da contínua também não (diferença de risco ajustada de 6,28 pontos percentuais, IC95% −1,22 a 13,79). O resultado primário é inconclusivo nos dois sentidos.

A mortalidade em 90 dias foi maior com a intermitente (63,3% contra 53,6%, HR 1,30, IC95% 1,04 a 1,63). Como o estudo parou antes do previsto, os autores consideram a direção do efeito provavelmente mais robusta do que a estimativa de sua magnitude.

A preferência pela terapia contínua no paciente grave se apoiava sobretudo em fisiologia, prática clínica e estudos observacionais. Os ensaios randomizados anteriores não mostravam diferença de mortalidade, e a sugestão do KDIGO de 2012 a favor da contínua na instabilidade hemodinâmica é uma recomendação fraca (grau 2B) [2]. O ICRAKI oferece um teste randomizado contemporâneo dessa hipótese, com sinal favorável à contínua e limites importantes.

O estudo informa a escolha da modalidade inicial. Ele não define o que fazer depois dos primeiros dias e não testou a diálise prolongada.

1. Uma preferência sustentada mais pela fisiologia do que por ensaios

A terapia contínua remove solutos e volume de forma estável ao longo do dia. A intermitente concentra o tratamento em poucas horas e provoca desvios maiores de osmolaridade e de balanço hídrico [3]. Esse raciocínio fisiológico fez da contínua a escolha habitual para o paciente em choque em muitos centros. A diretriz KDIGO de 2012 o reflete com cautela. Ela propõe usar as duas modalidades como terapias complementares (recomendação não graduada) e sugere a contínua, em vez da intermitente convencional, para pacientes hemodinamicamente instáveis (grau 2B) [2].

A prática varia entre países. Segundo a diretriz multiprofissional alemã e austríaca de 2026, a contínua é preferida para o paciente instável em muitos centros da Alemanha e da Áustria, enquanto a intermitente é mais usada na França, inclusive em pacientes instáveis [3].

Comparar as duas modalidades em estudos observacionais tem um problema de base. O paciente mais instável tende a receber a terapia contínua, e o efeito da modalidade se mistura com a gravidade da doença. No ensaio ATN, por exemplo, um escore cardiovascular do SOFA mais alto levava automaticamente à alocação para a contínua, o que limita qualquer comparação de modalidades feita a partir desses dados, segundo a diretriz alemã [3].

2. O que a evidência anterior mostrava

A tabela reúne os principais ensaios, sínteses e análises secundárias que sustentavam o debate antes do ICRAKI.

Os ensaios randomizados e suas sínteses não mostravam diferença de mortalidade. Segundo o artigo do ICRAKI, na revisão Cochrane apenas um ensaio sugeria diferença entre as modalidades, o de Mehta, e a mortalidade maior estava no grupo da contínua [1,7]. A ideia de que a contínua salva mais vidas vinha, portanto, de fisiologia, de preferência clínica e de estudos observacionais, e esses estudos não concordavam entre si. A análise de 2022 [10], feita pelo grupo que depois coordenou o ICRAKI, apontava pior sobrevivência com a contínua. A do STARRT-AKI [11] sugeria menor dependência de diálise com ela. Para os autores, esse conjunto de sinais discordantes tornava legítimo um novo ensaio [1], e a discussão seguia ativa na literatura em 2023 [17,18].

Houve também uma mudança de contexto. Os ensaios antigos foram conduzidos antes de AKIKI, IDEAL-ICU e STARRT-AKI [12-14], estudos que mostraram que, sem complicações ameaçadoras, a diálise pode ser adiada com segurança [1]. Hoje é possível comparar as modalidades em pacientes com indicação clara de diálise.

3. O ICRAKI: pergunta, desenho e população

A pergunta era qual modalidade de terapia renal substitutiva (TSR) deve ser usada como tratamento inicial em pacientes críticos com indicação reconhecida de diálise [1,15].

Foram randomizados 554 pacientes (272 para intermitente e 282 para contínua) e 535 entraram na análise por intenção de tratar (260 e 275) [1].

Os pacientes eram graves. O SOFA médio foi de 12,2 no grupo intermitente e 12,0 no contínuo, e o SAPS III médio foi de 51,7 e 51,3. No dia da randomização, cerca de 84% estavam em ventilação mecânica e 79% em uso de catecolamina, e 35% a 37% tinham balanço hídrico acumulado de 6 litros ou mais. O choque séptico estava presente em 46,7% e 42,5%. A randomização ocorreu, em mediana, 3 dias após a admissão na UTI. Esses números definem a quem o resultado se aplica, pacientes em estado crítico, em sua maioria ventilados e com vasopressor, já com alguns dias de internação.

4. O desfecho primário

O evento renal adverso maior ocorreu em 78,1% do grupo intermitente e em 71,6% do contínuo. A diferença de risco ajustada foi de 6,28 pontos percentuais (IC95% −1,22 a 13,79) e o risco relativo ajustado foi de 1,09 (IC95% 0,98 a 1,20, P=0,10). O limite superior do intervalo ficou acima da margem pré-especificada de 7,5 pontos, e a não inferioridade da intermitente não foi demonstrada. A superioridade da contínua, testada em seguida, não alcançou significância estatística [1].

Valores do artigo original [1]. As complicações não tiveram comparação formal. Dependência de TSR e creatinina elevada foram avaliadas entre sobreviventes, com imputação múltipla de dados ausentes.

O desfecho composto é dominado pela morte. Ocorreram 311 óbitos até o dia 90 (164 e 147), e os componentes renais foram avaliados em apenas 220 sobreviventes confirmados. A dependência de diálise em 90 dias apareceu em 2 e 3 pacientes. Com tão poucos eventos, o estudo não permite concluir sobre recuperação renal, e os próprios autores afirmam que a interrupção precoce impede qualquer conclusão sobre sequelas renais [1]. O componente baseado em creatinina ainda pode subestimar a disfunção persistente, porque a creatinina pode estar artificialmente baixa em pacientes críticos [1].

A incidência cumulativa de suspensão da TSR foi menor com a intermitente (41,2% contra 52,7% em 28 dias, HR de subdistribuição de 0,77, IC95% 0,61 a 0,97, com a morte como evento competidor) [1]. Como o grupo intermitente teve mais mortes, esse dado secundário, sem ajuste para múltiplas comparações, deve ser lido com cautela.

5. A mortalidade

A morte em 90 dias era um dos três componentes pré-especificados do desfecho primário, com margem própria de não inferioridade (HR de 1,27) e teste hierárquico independente. A mortalidade estimada por Kaplan-Meier foi de 63,3% com a intermitente e de 53,6% com a contínua (HR 1,30, IC95% 1,04 a 1,63), e o limite superior do intervalo ficou acima da margem. O artigo apresenta esse resultado na tabela dos desfechos secundários, cujos intervalos de confiança não foram ajustados para múltiplas comparações [1]. O limite inferior do intervalo, muito próximo de 1, indica que a estimativa é pouco precisa.

Em termos absolutos, a diferença de Kaplan-Meier foi de 8,8 pontos percentuais em 28 dias e de 9,7 pontos em 90 dias. Isso corresponde a cerca de uma morte a mais para cada dez pacientes que iniciaram com a intermitente. O excesso de mortes se formou nas primeiras semanas e se manteve depois [1]. Esse cálculo é descritivo e não deve ser tratado como número necessário para causar dano estável: a interrupção pelo sinal de mortalidade pode ter ampliado a estimativa.

O artigo não explica a diferença. Análises post hoc indicaram maior estresse hemodinâmico com a intermitente. A escalada transitória de catecolaminas foi mais frequente nos dias de sessão e as doses diárias mínimas e máximas foram maiores nesse grupo. Essas análises geram hipótese e não estabelecem mecanismo causal, e a frequência geral de hipotensão foi parecida entre os grupos (68,8% e 66,5%) [1].

Não houve heterogeneidade do efeito entre os subgrupos analisados, que incluíam idade, sexo, doença renal crônica, sepse, ventilação mecânica, quartis de SOFA, balanço hídrico e dose de catecolamina, nem entre os centros participantes [1]. Para os autores, a ausência de interação com a dose de catecolamina sugere que o possível benefício da contínua não ficaria restrito ao paciente com instabilidade hemodinâmica. Subgrupos de um estudo interrompido têm pouca capacidade de detectar interações, e esse achado também é frágil.

6. Por que a magnitude do efeito merece cautela

Os próprios autores consideram a direção do efeito mais robusta do que a sua magnitude [1]. A tabela reúne os pontos que sustentam essa cautela.

O estudo tem também pontos fortes. É randomizado e multicêntrico, com estratificação por centro, balanço hídrico e dose de catecolamina, e o estado vital em 90 dias foi conhecido em 99,3% dos pacientes (531 de 535). Os centros tinham grande experiência com as duas técnicas, o que reduz a chance de o resultado refletir inexperiência com a intermitente. Os resultados foram semelhantes na análise por protocolo (512 pacientes) e nas análises de sensibilidade, e não houve sinal de que um ou poucos centros determinassem o efeito [1].

7. O que o ICRAKI não responde

O estudo responde a uma pergunta específica e deixa várias outras abertas.

Modalidade depois dos primeiros dias. A troca era permitida a partir do dia 4. Os autores reconhecem que o ensaio não define a melhor opção após a fase de maior gravidade, quando a intermitente pode facilitar a mobilização e a contínua pode facilitar o manejo de volume [1].

Pacientes menos graves. Todos estavam recebendo ou haviam recebido ventilação mecânica invasiva, catecolaminas ou ambos no mesmo episódio, com SOFA médio de cerca de 12. A análise secundária de AKIKI e IDEAL-ICU sugeriu melhor sobrevivência com a intermitente em pacientes com SOFA de 3 a 10 (HR ponderado 1,82, IC95% 1,01 a 3,28) [10]. Esse dado é observacional e não substitui um ensaio nessa população.

Diálise prolongada. A diálise prolongada ou estendida (PIRRT ou SLED) não fez parte das estratégias comparadas. A diretriz alemã de 2026 considera os dados sobre ela insuficientes e heterogêneos para uma conclusão sobre mortalidade [3].

Pacientes excluídos. Lesão cerebral, hipertensão intracraniana e intoxicação por substância dialisável ficaram fora do estudo [1]. Para lesão cerebral, o KDIGO de 2012 sugere a contínua (grau 2B) [2].

Recuperação renal e desfechos de longo prazo. O estudo não teve poder para avaliar esses desfechos, com apenas 5 pacientes dependentes de diálise em 90 dias [1].

Qualidade da intermitente. O ensaio não permite saber se uma intermitente conduzida com protocolo mais rígido de tolerância hemodinâmica e dose plenamente entregue teria dado outro resultado. A dose entregue ficou ligeiramente abaixo do alvo [1].

8. Efeito nas recomendações e na prática

As diretrizes disponíveis foram escritas antes do ICRAKI.

O ICRAKI questiona a pressuposição de resultados semelhantes de mortalidade entre modalidades, presente na discussão anterior. Ele também acrescenta um dado randomizado à sugestão de usar a contínua em pacientes instáveis, e o efeito observado não ficou restrito aos pacientes com doses maiores de catecolamina.

Na interpretação do autor, o sinal de mortalidade reforça considerar a terapia contínua como modalidade inicial no paciente crítico semelhante ao estudado. Essa leitura não constitui recomendação formal de diretriz nem demonstra superioridade no desfecho primário composto. Para a fase posterior da internação, para pacientes menos graves e para serviços sem acesso fácil à terapia contínua, a decisão continua dependendo do julgamento clínico e da realidade local. A versão final do KDIGO 2026 ainda não estava disponível em 2 de novembro de 2026, e não é possível saber se ela incorporará o ICRAKI.

9. Quando a prática vem antes da evidência

A preferência pela terapia contínua no paciente crítico atravessou décadas com base em fisiologia plausível, em experiência de centros e em estudos observacionais. Os ensaios randomizados eram pequenos, anteriores ao esclarecimento do momento de início da diálise e não mostravam diferença de mortalidade [1,7,8]. Mesmo assim, muitos intensivistas passaram a preferir a contínua, ao menos no início da internação [3,10], e a recomendação formal que a sustentava era fraca [2].

Os estudos observacionais pareciam confirmar a crença, mas apontaram em direções diferentes. A metanálise de 2002 encontrou menor mortalidade com a contínua após ajuste por qualidade e gravidade [5]. A de 2013 encontrou menos dependência de diálise com a contínua apenas nos estudos observacionais e nenhuma diferença nos randomizados [9]. A análise de AKIKI e IDEAL-ICU, com ponderação para balancear os grupos, sugeriu o contrário para a mortalidade [10]. Nesse tema, o ajuste estatístico não substituiu a randomização.

O ICRAKI chega com sinal na direção da crença, e a leitura pede cautela. O desfecho primário foi inconclusivo, o estudo foi interrompido, o limite inferior do intervalo de confiança da mortalidade foi 1,04 e a magnitude do efeito pode estar superestimada [1]. Substituir a certeza de que a contínua sempre foi melhor pela certeza de que o ICRAKI provou isso trocaria uma crença frágil por outra.

O momento de iniciar a diálise passou por trajetória parecida. Os ensaios AKIKI, IDEAL-ICU e STARRT-AKI mostraram que, sem complicações ameaçadoras, a diálise pode ser adiada com segurança [1,12-14], e o STARRT-AKI encontrou mais dependência de diálise em 90 dias com a estratégia acelerada (10,4% contra 6,0%) [3].

Diante de uma prática tida como estabelecida, algumas perguntas ajudam.

Qual é o melhor ensaio randomizado que a sustenta, em que população e com que desfecho?

Qual é a força formal da recomendação e a certeza da evidência que a acompanha?

Quanto da certeza vem de fisiologia e de hábito?

O que mudou no contexto clínico desde que os estudos foram feitos?

Mensagens práticas

Para pacientes críticos semelhantes aos incluídos, o sinal favorece considerar a terapia contínua inicialmente, ponderando limitações do ensaio, experiência do serviço e recursos disponíveis.

O desfecho primário do ICRAKI foi inconclusivo. A mortalidade maior com a intermitente (63,3% contra 53,6% em 90 dias) é um sinal relevante, cuja magnitude pode estar superestimada pela interrupção precoce.

O estudo não define a modalidade após o dia 3 nem a escolha em pacientes menos graves, com lesão cerebral ou intoxicação dialisável, e também não avalia a diálise prolongada.

As recomendações do KDIGO de 2012 (grau 2B) e da diretriz alemã de 2026 são anteriores ao ICRAKI, e a versão final do KDIGO 2026 ainda estava pendente em 2 de novembro de 2026.

Diante de qualquer prática tida como estabelecida, vale perguntar qual ensaio randomizado a sustenta e com que certeza.

Referências

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Nota editorial

Ler estudo original — NEJM. Consulte as condições de acesso no periódico.

Esta leitura tem finalidade educacional e não substitui a leitura integral dos estudos, diretrizes ou documentos originais. A aplicabilidade das evidências deve ser avaliada conforme o contexto clínico e as características de cada paciente.

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Sobre este texto

Este é um texto educativo, de leitura crítica e opinião do autor, baseado na literatura citada. Não foi submetido a revisão por pares e não constitui diretriz, consenso ou posicionamento de sociedade médica. As opiniões expressas são do autor e não representam a posição das instituições às quais ele está vinculado. O conteúdo não substitui o julgamento clínico individualizado, as diretrizes vigentes nem os protocolos institucionais. Dados e normas refletem as fontes disponíveis na data de atualização.

Conflitos de interesse: o autor declara não haver conflitos de interesse.

Última atualização: 2 de novembro de 2026.

Caio Túlio Cordeiro Palheta

Médico especialista em Clínica Médica

CRM-SP 220148 | RQE 153629