Em síntese
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1. Por que todo médico precisa de competências essenciais em cuidados paliativos
Pacientes com doenças graves e progressivas estão em todos os cenários de prática, da unidade básica à terapia intensiva, e esse número vai crescer. Projeções baseadas no conceito de sofrimento grave relacionado à saúde, proposto pela Comissão Lancet sobre acesso global a cuidados paliativos1, indicam que o número de pessoas que morrem com esse tipo de sofrimento passará de 26 milhões em 2016 para 48 milhões em 20602. No Brasil, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) estima que mais de 625 mil pessoas precisem de cuidados paliativos a cada ano3.
Os médicos com formação específica na área são poucos e estão concentrados em algumas regiões, como mostra a seção 3, e nenhum sistema de saúde atenderia essa demanda apenas com equipes especializadas4. Na prática, a maior parte desse cuidado já é oferecida pelo médico que acompanha o paciente. Quando faltam competências básicas, dor e dispneia ficam subtratadas, a conversa sobre prognóstico fica para a crise e intervenções prolongam o processo de morrer sem atender aos objetivos de quem as recebe.
Este texto defende que um núcleo de competências em cuidados paliativos faça parte da prática de todo médico, qualquer que seja a especialidade, e discute como esse núcleo se traduz em condutas à beira-leito e quando o cuidado especializado é necessário.
2. Cuidados paliativos e cuidados paliativos primários
A definição de consenso publicada em 2020 pela International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) descreve cuidados paliativos como o cuidado ativo e integral de pessoas de todas as idades com sofrimento grave relacionado à saúde decorrente de doença grave, especialmente daquelas próximas do fim da vida. O objetivo é melhorar a qualidade de vida de pacientes, famílias e cuidadores5. Pela definição, a indicação depende do sofrimento associado à doença grave, e não do diagnóstico ou do tempo estimado de vida. Como esse sofrimento tem dimensões físicas, psicológicas, sociais e espirituais, a avaliação precisa ir além da lista de sintomas.
Integração precoce e evidência disponível
Cuidados paliativos podem começar junto com o tratamento modificador da doença. Em ensaio clínico com pacientes com câncer de pulmão não pequenas células metastático, a integração precoce de uma equipe especializada ao tratamento oncológico padrão melhorou a qualidade de vida e o humor e se associou a menos cuidados agressivos no fim da vida. A sobrevida maior no grupo intervenção foi um achado secundário e não deve ser lida como efeito demonstrado6. Em metanálise de 43 ensaios clínicos, intervenções paliativas se associaram a melhora da qualidade de vida e da carga de sintomas, sem associação com sobrevida. Quando a análise se restringiu aos estudos com baixo risco de viés, o efeito sobre qualidade de vida diminuiu e o efeito sobre sintomas perdeu significância estatística7.
Primário e especializado
Cuidados paliativos primários, também chamados de gerais, são os que o médico e a equipe que já acompanham o paciente oferecem. Os especializados ficam a cargo de profissionais com formação específica, em interconsulta, ambulatório, enfermaria dedicada, domicílio ou hospice. Os dois níveis se complementam. A equipe especializada apoia, orienta e assume os problemas mais complexos, e o paciente pode voltar ao médico assistente com um plano definido4.
Figura 1. Modelo de cuidado paliativo primário com apoio especializado
Elaborado pelo autor a partir do modelo proposto por Quill e Abernethy4 e da organização em rede prevista na Política Nacional de Cuidados Paliativos.
Tabela 1. Diferenças entre cuidado paliativo primário e especializado
| Aspecto | Primário (todo médico) | Especializado |
|---|---|---|
| Quem oferece | Médico e equipe assistentes, em qualquer especialidade e cenário | Profissionais com formação específica, em geral em equipe multiprofissional dedicada |
| Sintomas | Avaliação e manejo inicial dos sintomas comuns, com reavaliação | Sintomas refratários, estratégias complexas e sedação paliativa |
| Comunicação | Explorar compreensão e valores, comunicar prognóstico e incerteza e alinhar objetivos | Conflitos persistentes, famílias com visões divergentes e situações de comunicação muito difícil |
| Decisões | Proporcionalidade terapêutica nas situações habituais, com registro | Apoio à equipe assistente em decisões difíceis e mediação de conflitos persistentes |
| Relação entre os níveis | Aciona a equipe especializada sem interromper o próprio cuidado | Apoia, matricia e devolve o paciente com plano quando possível |
Elaborado pelo autor com base nas referências 4,8.
O que cuidados paliativos não são Não são abandono. O paciente continua sendo acompanhado, examinado e tratado, com decisões orientadas pelos seus objetivos. Não se restringem ao câncer. No levantamento nacional mais recente, 76% dos programas brasileiros atendem também pessoas com doenças cardiovasculares, neurológicas, respiratórias, renais e outras condições crônicas9. Não se restringem aos últimos dias. Podem começar no diagnóstico de uma doença grave e coexistir com o tratamento modificador da doença. Não significam necessariamente limitar tratamento. Às vezes, a decisão alinhada aos objetivos do paciente é indicar uma intervenção, como drenar um derrame pleural sintomático ou tratar uma infecção. Não se confundem com eutanásia. A intenção é aliviar o sofrimento, sem abreviar a vida. |
3. A lacuna brasileira de formação e força de trabalho
A Medicina Paliativa é área de atuação desde 2011, com acesso a partir de seis especialidades de origem (Clínica Médica, Cancerologia, Geriatria e Gerontologia, Medicina de Família e Comunidade, Pediatria e Anestesiologia)10. Em 2024, a ANCP pediu ao CFM que a área fosse transformada em especialidade11, mas a classificação não mudou. A Tabela 2 resume a força de trabalho e a oferta de serviços no país.
Tabela 2. Cuidados paliativos no Brasil em números
| Indicador | Dado | Fonte |
|---|---|---|
| Médicos em atividade (2024) | Cerca de 597 mil | 12 |
| Médicos com Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em Medicina Paliativa (out/2025) | 774, pouco mais de 0,1% dos médicos em atividade | 9 |
| Distribuição regional dos RQE | Sudeste 50% (São Paulo, 30%), Sul 18%, Nordeste 18%, Centro-Oeste 10% e Norte 3% | 9 |
| Residentes em Medicina Paliativa (2024) | 70 médicos, 3,1% dos residentes em áreas de atuação | 12 |
| Programas de cuidados paliativos identificados | 423 programas em 2025 (234 serviços em 2022) | 9 |
| Distribuição regional dos programas | Sudeste 40,7%, Nordeste 26%, Sul 15,8%, Centro-Oeste 12,8% e Norte 4,7% | 9 |
| Programas por 100 mil habitantes | Cerca de 0,2 no país, de 0,12 (Norte) a 0,33 (Centro-Oeste). A referência da EAPC é de 2 serviços especializados | 9 |
| Programas localizados em capitais | 65% | 9 |
| Nível de especialização dos programas | 65% não especializados, 32% grau I, 2% grau II e 1% grau III | 9 |
| Hospices | 15, com 444 leitos, nenhum na região Norte | 9 |
| Centros e unidades de alta complexidade em oncologia (CACON e UNACON) | 337 identificados, 130 com programa de cuidados paliativos e nenhum com todos os fluxos exigidos | 9 |
| Primeiras equipes habilitadas na Política Nacional (2025) | 14 | 13 |
Distribuição regional dos RQE calculada pelo autor a partir da tabela por unidade da federação do Atlas, baseada em consulta ao site do CFM. A unidade de análise mudou entre as edições do Atlas (serviço em 2022, programa institucional em 2025), o que limita a comparação direta.
O aumento de 234 serviços em 2022 para 423 programas em 2025 coincide com uma mudança de método, e os autores do Atlas o atribuem a crescimento real, formalização de iniciativas que já existiam e melhora na identificação9. Dos programas identificados, 65% não atingem os critérios mínimos para serem classificados como especializados. A escassez é mais acentuada na região Norte. O Acre não tinha nenhum médico com RQE em Medicina Paliativa, Amapá, Rondônia e Roraima tinham um cada, e o Amapá não tinha nenhum programa identificado9.
Na formação, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de Medicina passaram a incluir competências em cuidados paliativos em 202214 e as mantiveram na revisão de 2025, que deu às escolas um ano para se adequar15. No sistema de saúde, a Política Nacional de Cuidados Paliativos, de 2024, prevê cuidados paliativos em todos os pontos da Rede de Atenção à Saúde16, com meta inicial de 485 equipes matriciais e 836 assistenciais17. As primeiras foram habilitadas no segundo semestre de 202513, e uma portaria de janeiro de 2026 condicionou novas habilitações à disponibilidade de recursos do Ministério da Saúde18. O desenho da política pressupõe que as equipes assistenciais de cada ponto da rede ofereçam cuidado paliativo, com apoio das equipes especializadas16. Sua execução depende, portanto, das competências discutidas na próxima seção.
4. Competências essenciais para todo médico
A estrutura a seguir é uma síntese narrativa e não resulta de revisão sistemática nem de consenso formal. Ela parte das dez competências centrais propostas pela European Association for Palliative Care (EAPC)8, do modelo de cuidado primário com apoio especializado4 e das diretrizes brasileiras de formação14,15, e organiza esse conteúdo em domínios descritos por comportamentos clínicos observáveis. Descrever competência pelo que o médico faz diante do paciente facilita o ensino e a avaliação, porque o conhecimento teórico, sozinho, não mostra se a conduta acontece na prática.
Tabela 3. Domínios de competência essencial e comportamentos observáveis
| Domínio | O médico deve ser capaz de... |
|---|---|
| Identificação e avaliação integral | Reconhecer, em qualquer cenário, o paciente com necessidades paliativas. Avaliar sintomas, funcionalidade e sofrimento psicológico, social e espiritual, de preferência com instrumento simples e reprodutível. |
| Comunicação e prognóstico | Explorar o que o paciente sabe e quer saber. Comunicar notícias difíceis e incerteza prognóstica com clareza. Reconhecer e responder a emoções. |
| Controle de sintomas comuns | Avaliar e iniciar o manejo de dor, dispneia, náusea, delirium, constipação e secreções. Reavaliar a resposta em prazo definido e reconhecer refratariedade. |
| Decisão compartilhada e proporcionalidade | Recomendar tratamentos com base nos objetivos do paciente, no benefício esperado e no ônus. Propor, limitar ou suspender intervenções de forma fundamentada. |
| Planejamento antecipado de cuidados | Conduzir e registrar conversas sobre valores, preferências, representante e diretivas antecipadas. Revisar o plano quando a situação clínica muda. |
| Família e cuidadores | Incluir a família na avaliação, reconhecer sobrecarga do cuidador e orientar sobre a evolução esperada. |
| Trabalho em equipe e coordenação | Trabalhar com enfermagem, psicologia, serviço social, fisioterapia e outros profissionais. Garantir que o plano acompanhe o paciente entre os pontos da rede. |
| Últimos dias de vida | Reconhecer a fase final, ajustar prescrição e monitorização ao conforto, orientar a família e conduzir a comunicação do óbito. |
| Ética e marco normativo | Aplicar os princípios de autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. Conhecer as normas brasileiras sobre limitação de tratamento e diretivas antecipadas. |
| Autocuidado e reflexão | Reconhecer o próprio desgaste e o sofrimento moral e buscar supervisão e apoio. |
| Encaminhamento | Identificar quando acionar a equipe especializada, mantendo o cuidado básico enquanto a interconsulta não acontece. |
Proposta do autor, adaptada das competências centrais da EAPC8 e do modelo de Quill e Abernethy4. Não constitui estrutura validada.
A diferença entre o essencial e o especializado está na complexidade do problema. O médico assistente e o paliativista tratam dor. Do primeiro se espera que avalie, inicie e ajuste o tratamento nas situações habituais, e o segundo assume a dor que não responde às estratégias usuais. Com a conversa sobre prognóstico acontece o mesmo. O médico assistente deve conduzi-la como rotina, e o paliativista entra quando há conflito persistente ou sofrimento que uma conversa bem conduzida não resolve.
Para o contexto brasileiro, a estrutura precisa levar em conta a oferta desigual de equipes especializadas, as falhas de acesso a opioides (o Atlas encontrou 42 programas com atendimento ambulatorial sem acesso regular a esses medicamentos9), a variabilidade da formação e o marco normativo nacional.
5. Das competências à prática à beira-leito
5.1 Reconhecer necessidades paliativas
O primeiro passo é perceber que o paciente tem necessidades paliativas. Ferramentas de identificação ajudam, embora tenham desempenho limitado. Em metanálise, a pergunta surpresa (“eu ficaria surpreso se este paciente morresse nos próximos 12 meses?”) teve sensibilidade de 67%, especificidade de 80% e valor preditivo positivo de 37% para morte em 6 a 18 meses, com desempenho pior em doenças não oncológicas19. Uma revisão sistemática de instrumentos de identificação em ambiente hospitalar encontrou qualidade psicométrica insuficiente em todos os instrumentos avaliados20. No Brasil, o NECPAL passou por adaptação transcultural e validação semântica (NECPAL-BR), o que não equivale a validação de acurácia21.
Na prática, essas ferramentas e os gatilhos clínicos da Tabela 4 servem para baixar o limiar de atenção, sem decidir por si só. Um gatilho positivo pede avaliação e conversa, sem indicar encaminhamento automático nem limitação de tratamento.
Tabela 4. Gatilhos clínicos que devem motivar uma avaliação de necessidades paliativas
| Categoria | Exemplos |
|---|---|
| Indicadores gerais | Declínio funcional progressivo, perda de peso não intencional, internações não programadas repetidas, dependência crescente para atividades básicas, sintomas persistentes apesar de tratamento otimizado e pedido do paciente ou da família para conversar sobre o futuro. |
| Câncer | Doença metastática ou localmente avançada, progressão após linhas de tratamento e queda de funcionalidade que limita o tratamento. |
| Insuficiência cardíaca | Sintomas em repouso ou aos mínimos esforços, internações recorrentes e intolerância à terapia otimizada. |
| Doença pulmonar avançada | Dispneia em repouso ou aos mínimos esforços, exacerbações frequentes e oxigenoterapia domiciliar. |
| Doença renal crônica avançada | Declínio clínico e decisão sobre iniciar, manter ou não iniciar diálise. |
| Hepatopatia avançada | Cirrose descompensada sem perspectiva de transplante. |
| Doenças neurológicas e demência | Demência avançada com dependência total, disfagia ou infecções de repetição, acidente vascular cerebral grave e doenças neurodegenerativas progressivas. |
| Fragilidade | Fragilidade grave com múltiplas doenças crônicas e quedas ou internações repetidas. |
| Hospital e terapia intensiva | Indicação de traqueostomia, gastrostomia, diálise ou dispositivos de suporte, internação prolongada em UTI, falência de múltiplos órgãos e readmissões. |
Adaptado de critérios de consenso e de indicadores usados em ferramentas de identificação20-22. Lista ilustrativa, não exaustiva.
5.2 Comunicar prognóstico, explorar valores e alinhar objetivos
Conversas sobre objetivos de cuidado costumam acontecer tarde, muitas vezes durante crises e com médicos que não conhecem o paciente23. O ideal é que façam parte da rotina, em momentos de estabilidade e nos marcos da doença, como diagnóstico, progressão, internação e perda funcional. Um roteiro estruturado ajuda. Em ensaio clínico randomizado por conglomerados em oncologia ambulatorial, um programa de conversas estruturadas não alterou os desfechos coprimários (cuidado concordante com os objetivos e tranquilidade no fim da vida), mas reduziu sintomas moderados a graves de ansiedade e depressão24. O resultado sugere benefício e também mostra como é difícil medir o efeito da comunicação sobre desfechos de fim de vida.
A conversa costuma seguir uma sequência. O médico se prepara, explora o que o paciente entende e quanto quer saber, compartilha a informação com a incerteza que ela carrega e responde à emoção antes de seguir adiante. Depois, explora valores, medos e limites e, ao final, faz uma recomendação coerente com o que ouviu. O prognóstico deve ser apresentado em faixas amplas (dias a semanas, semanas a meses, meses a poucos anos), deixando claro o que é provável e o que é incerto. Trabalhar com a ideia de esperar pelo melhor e se preparar para o pior ajuda a manter a esperança sem negar a gravidade.
Perguntas que abrem a conversa “O que o(a) senhor(a) entende sobre a sua doença neste momento?” “Quanto o(a) senhor(a) gostaria de saber sobre o que pode acontecer daqui para a frente?” “Se a sua saúde piorar, o que é mais importante para o(a) senhor(a)?” “O que mais preocupa o(a) senhor(a)?” “Existe alguma situação que o(a) senhor(a) não aceitaria passar, mesmo que fosse para ganhar mais tempo?” “Quem deve participar das decisões se o(a) senhor(a) não puder falar por si?” |
5.3 Manejo inicial de sintomas
O manejo detalhado de cada sintoma ocupa capítulos inteiros e está fora do objetivo deste texto. Do médico não especialista se espera o domínio de alguns princípios comuns. Antes de tratar, ele avalia intensidade, mecanismo provável e impacto do sintoma, e trata a causa reversível quando isso é coerente com os objetivos do paciente e o ônus é aceitável. Prescreve horário fixo para sintoma contínuo e dose de resgate para as exacerbações e escolhe a via menos invasiva que funcione, com a subcutânea como alternativa quando a oral não é possível. Também antecipa efeitos adversos, reavalia em prazo definido e revisa a prescrição, suspendendo o que não traz benefício.
Tabela 5. Princípios e armadilhas frequentes no manejo inicial de sintomas
| Sintoma | O que avaliar primeiro | Princípio de manejo | Armadilha frequente |
|---|---|---|---|
| Dor | Intensidade, mecanismo (nociceptiva ou neuropática), impacto funcional e causa tratável | Tratar conforme intensidade e mecanismo. Opioide é a base para dor moderada a intensa em doença grave, com horário fixo, resgate e escolha e dose ajustadas à função renal. | Subtratar por receio de opioide, prescrever apenas “se necessário” para dor contínua e esquecer o laxante |
| Dispneia | Causas reversíveis e proporcionalidade da investigação | Tratar a causa quando coerente com os objetivos. Opioide em dose baixa é a principal opção farmacológica para dispneia refratária, com evidência de benefício variável entre populações, associado a medidas não farmacológicas. Oxigênio se houver hipoxemia. | Guiar-se pela saturação em vez do desconforto e usar oxigênio sem hipoxemia como única medida |
| Náusea e vômitos | Mecanismo provável, como medicamentos, constipação, obstrução intestinal, alterações metabólicas ou hipertensão intracraniana | Escolher o antiemético pelo mecanismo, tratar a causa e usar via alternativa quando a oral falha | Antiemético empírico sem considerar obstrução ou constipação |
| Delirium | Fatores precipitantes (medicamentos, infecção, retenção urinária, dor, distúrbios metabólicos) e fase da doença | Corrigir causas reversíveis quando proporcional e usar medidas não farmacológicas. Antipsicótico fica reservado para sofrimento ou risco. No fim da vida, a prioridade é o conforto. | Benzodiazepínico isolado como primeira escolha, que pode piorar o quadro, e não reconhecer a forma hipoativa |
| Constipação | Hábito intestinal, medicamentos, impactação e sinais de obstrução | Prevenção ativa ao iniciar opioide e tratamento da impactação quando presente | Interpretar diarreia por transbordamento como melhora |
| Secreções no fim da vida | Fase da doença, desconforto do paciente e angústia da família | Posicionamento e explicação à família. Anticolinérgico pode ser considerado, com evidência limitada. | Aspiração traqueal repetida e hidratação excessiva |
Síntese de princípios gerais elaborada pelo autor. Doses, ajustes e esquemas específicos devem seguir referências de manejo de sintomas e protocolos institucionais.
5.4 Decisão compartilhada, proporcionalidade e registro
Proporcionalidade terapêutica é pesar o benefício esperado de uma intervenção, a chance de que ela ajude o paciente a alcançar o que ele valoriza e o ônus que ela impõe. A decisão raramente se resume a tratar ou não tratar e envolve escolher quais tratamentos servem ao objetivo acordado. Um bom plano define os objetivos, o que será feito, o que não será feito e por quê, as preferências sobre local de cuidado e de morte e quem representa o paciente. Ele precisa estar registrado de forma acessível a quem atender o paciente no próximo plantão, na próxima internação ou na emergência.
Sobre as expressões “cuidados paliativos proporcionais” e “exclusivos” A expressão “cuidados paliativos proporcionais” aparece com frequência em prontuários e passagens de plantão, em geral para indicar que parte das intervenções foi limitada. Como todo cuidado paliativo já é orientado pela proporcionalidade, o termo não corresponde a uma categoria de cuidado e é criticado por especialistas da área. Na prática, funciona como um rótulo que sugere limitação sem dizer qual, permite leituras diferentes entre plantonistas e pode ser entendido como redução do cuidado. Já a expressão “cuidados paliativos exclusivos” costuma remeter a um esquema clássico da integração entre tratamento modificador da doença e cuidado paliativo, descrito por Lynn e Adamson25. Nele, o tratamento modificador diminui ao longo da evolução da doença, o cuidado paliativo ganha espaço e, perto do fim da vida, passa a ser o único componente, seguido pelo apoio ao luto. Em muitas versões usadas no Brasil, essa fase final aparece rotulada como cuidados paliativos exclusivos. O esquema representa bem a mudança de ênfase ao longo do tempo, mas, transformado em rótulo, o termo tende a ser lido como suspensão de tudo o que não seja medida de conforto, mesmo quando ainda há intervenções proporcionais indicadas, como tratar uma infecção sintomática ou drenar um derrame pleural que causa dispneia. Nos dois casos, o registro deve descrever o plano de forma explícita, com os objetivos acordados, as intervenções indicadas, as que não serão feitas e a justificativa de cada decisão. |
Figura 2. Integração do cuidado paliativo ao tratamento modificador da doença ao longo do tempo
Adaptado de Lynn e Adamson25. Representação esquemática, sem escala. A fase final aparece como “cuidados de fim de vida”, e não como “cuidados paliativos exclusivos”. As trajetórias reais variam conforme a doença, e o tratamento modificador pode ser mantido até perto do fim quando continua servindo aos objetivos do paciente.
A insegurança jurídica afasta muitos médicos não especialistas dessas decisões, embora o marco normativo brasileiro, resumido na Tabela 6, ofereça respaldo mais sólido do que se costuma imaginar.
Tabela 6. Marco ético-legal brasileiro relevante para decisões em cuidados paliativos
| Norma | O que estabelece | Relevância para o médico assistente |
|---|---|---|
| Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018)26 | O princípio XXII orienta evitar procedimentos desnecessários e oferecer cuidados paliativos em situações irreversíveis e terminais. O art. 36, § 2º, proíbe abandonar o paciente com doença crônica ou incurável. O art. 41 veda abreviar a vida, e seu parágrafo único determina oferecer cuidados paliativos sem ações inúteis ou obstinadas, considerando a vontade do paciente ou de seu representante. | O Código trata como infração a obstinação terapêutica e a abreviação intencional da vida. Limitar tratamento desproporcional não se enquadra em nenhuma das duas. |
| Resolução CFM nº 1.805/200627 | Permite limitar ou suspender tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade do paciente ou representante e garantidos os cuidados para alívio do sofrimento. Exige esclarecimento, fundamentação e registro em prontuário e assegura o direito a segunda opinião. | É a base da ortotanásia no Brasil. Foi questionada em ação civil pública e teve a validade reconhecida pela Justiça Federal em 2010. |
| Resolução CFM nº 1.995/201228 | Define diretivas antecipadas de vontade, prevê seu registro pelo médico no prontuário e sua prevalência sobre os desejos de familiares, salvo se contrariarem o Código de Ética Médica. | Perguntar sobre diretivas e registrá-las é tarefa do médico assistente. |
| Resolução CFM nº 2.156/201629 | Define critérios de admissão em UTI. Pacientes em fase de terminalidade, sem possibilidade de recuperação, são classificados como prioridade 5, em geral não apropriados para UTI e com indicação preferencial de unidades de cuidados paliativos. | Respalda a decisão de não admitir em UTI quando o suporte intensivo é desproporcional. |
| Código Civil, art. 1530 | Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou cirurgia. | É o fundamento legal do direito de recusa. |
| Código Penal31 | Eutanásia configura homicídio, e induzir, instigar ou auxiliar suicídio é crime. | Separa ortotanásia e sedação paliativa, que são lícitas, de eutanásia e suicídio assistido. |
| Lei estadual paulista nº 17.832/2023, art. 199 | Assegura ao usuário o direito de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida e de optar pelo local de morte. | Exemplo de legislação estadual, com alcance restrito a São Paulo. |
Não há lei federal específica sobre limitação de suporte ou diretivas antecipadas. As resoluções do CFM são normas deontológicas, que vinculam o médico sem ter força de lei, e a segurança jurídica decorre de sua combinação com a Constituição, o Código Civil e a jurisprudência. Até onde foi possível verificar, não há resolução do CFM específica sobre sedação paliativa.
5.5 Procedimentos em cuidados paliativos
A ideia de que o “paciente paliativo” não faz procedimentos confunde o objetivo do cuidado com o tipo de intervenção. Um procedimento que alivia sofrimento ou preserva função de modo coerente com o que o paciente valoriza costuma estar indicado, desde que o benefício chegue a tempo, ou seja, que o tempo até o alívio seja compatível com o prognóstico, e que o ônus de dor, internação, recuperação e complicações seja pequeno diante do ganho e aceitável para o paciente. Quando uma alternativa menos invasiva oferece resultado semelhante, ela tende a ser preferível. O mesmo critério afasta procedimentos que corrigem um número ou prolongam a vida sem aliviar sofrimento, como a gastrostomia para alimentação na demência avançada, que a American Geriatrics Society não recomenda33. A Tabela 7 reúne exemplos de procedimentos que podem estar indicados.
Tabela 7. Exemplos de procedimentos que podem estar indicados em cuidados paliativos
| Procedimento | Objetivo principal | Situação típica |
|---|---|---|
| Paracentese de alívio ou cateter peritoneal de longa permanência | Aliviar dispneia e desconforto abdominal | Ascite volumosa recorrente em câncer avançado ou cirrose sem perspectiva de transplante |
| Toracocentese, pleurodese ou cateter pleural de longa permanência | Aliviar dispneia e reduzir retornos ao hospital | Derrame pleural recorrente e sintomático |
| Radioterapia paliativa | Controlar dor, sangramento ou compressão | Metástase óssea dolorosa, compressão medular ou sangramento tumoral |
| Próteses endoscópicas e drenagem biliar | Restaurar a passagem ou a drenagem | Disfagia por obstrução esofágica, obstrução biliar com prurido ou colangite, obstrução duodenal ou colônica |
| Gastrostomia descompressiva | Aliviar vômitos e dispensar a sonda nasogástrica | Obstrução intestinal maligna sem opção cirúrgica |
| Fixação de fratura patológica | Controlar dor e preservar mobilidade | Fratura ou risco iminente de fratura em osso longo |
| Bloqueios e outros procedimentos para dor | Controlar dor refratária | Dor abdominal por câncer de pâncreas, com bloqueio do plexo celíaco |
| Transfusão | Aliviar sintomas de anemia | Anemia com dispneia ou fadiga que limita a função, quando o efeito compensa a logística |
Exemplos ilustrativos elaborados pelo autor. A indicação depende do prognóstico, da condição clínica, da disponibilidade local e das preferências do paciente.
5.6 Família, equipe e cenários de prática
A família fornece informação, participa das decisões e também precisa de cuidado. Reconhecer a sobrecarga do cuidador, explicar o que esperar e preparar para a fase final fazem parte do cuidado paliativo primário. Grande parte do sofrimento social, psicológico e espiritual não se resolve numa consulta médica, o que torna o trabalho multiprofissional indispensável. As competências são as mesmas em qualquer cenário, com ênfases diferentes (Tabela 8).
Tabela 8. Ênfase em cada cenário de prática
| Cenário | Ênfase |
|---|---|
| Atenção primária | Identificação precoce, longitudinalidade, planejamento antecipado em momentos de estabilidade, visita domiciliar e apoio ao cuidador. |
| Ambulatório de especialidades | Conversa sobre prognóstico nos marcos da doença, antes da internação, e integração do cuidado paliativo ao tratamento modificador. |
| Enfermaria | Rastreamento de gatilhos na admissão, revisão da prescrição e plano de alta com objetivos claros e registrados. |
| Emergência | Busca de preferências e diretivas já registradas, controle de sintomas e cautela com decisões irreversíveis baseadas apenas no momento agudo quando houver tempo para conversar. |
| Terapia intensiva | Reuniões familiares estruturadas, ensaio terapêutico com prazo e critérios definidos e limitação ou retirada de suporte com controle de sintomas e presença da família. |
6. Quando o cuidado paliativo especializado é necessário
O cuidado especializado entra quando o problema ultrapassa o que o médico assistente resolve com as competências essenciais. O fato de o paciente ter uma doença incurável, por si só, não basta para o encaminhamento. A Tabela 9 reúne as situações que justificam acionar a equipe.
Tabela 9. Situações que justificam acionar a equipe especializada
| Situação | Exemplos |
|---|---|
| Sintomas refratários ou de difícil controle | Dor que não responde aos ajustes habituais, necessidade de estratégias complexas com opioides ou de técnicas intervencionistas, dispneia ou delirium refratários e avaliação de sedação paliativa. |
| Sofrimento multidimensional intenso | Sofrimento existencial, espiritual ou psicológico grave, desejo persistente de antecipar a morte e sofrimento familiar desproporcional. |
| Conflito ou divergência sobre objetivos | Discordância persistente entre equipe, paciente e família, pedido de intervenção considerada desproporcional e conflito entre diretivas e desejos da família. |
| Dúvida ética persistente | Situações em que a equipe assistente, mesmo seguindo as normas, não chega a uma decisão segura. O apoio especializado pode ser somado ao da comissão de bioética, quando houver. |
| Comunicação especialmente difícil | Várias tentativas sem alinhamento, famílias com visões muito divergentes e pacientes jovens com filhos pequenos. |
| Fim de vida complexo | Processo de morte com sintomas intensos, desejo de morrer em casa sem estrutura disponível e retirada de suporte com sofrimento familiar intenso. |
| Risco de luto complicado | Morte súbita ou traumática, cuidador isolado, perdas múltiplas e sofrimento psíquico prévio do cuidador. |
Vale encaminhar cedo, porque a equipe especializada ajuda mais quando é chamada antes da crise. Enquanto a interconsulta não acontece, o médico assistente continua responsável pelo controle de sintomas, pela comunicação e pelo plano. Em regiões sem equipe especializada presencial, o apoio matricial previsto na política nacional e a teleconsultoria, onde disponível, podem cobrir os casos complexos.
7. Conclusão
Cuidados paliativos primários são uma competência transversal da prática médica. Reconhecer necessidades paliativas, comunicar prognóstico e incerteza, aliviar sintomas comuns, decidir com proporcionalidade, planejar e registrar preferências, apoiar a família e saber quando pedir ajuda cabem a todo médico que cuida de pessoas com doenças graves. A equipe especializada é indispensável nos problemas complexos, mas não substitui esse núcleo, e no Brasil nem existe em número suficiente para isso.
A estrutura proposta aqui pode orientar a prática clínica e a organização dos serviços. Ela se apoia em evidências e documentos de referência, mas ainda precisa ser validada formalmente, e o benefício do cuidado paliativo oferecido por médicos não especialistas ainda foi pouco estudado de forma direta.
Mensagens práticas
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Referências
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Sobre este texto Este é um texto educativo, de caráter de revisão narrativa e opinião do autor, baseado na literatura citada. Não foi submetido a revisão por pares e não constitui diretriz, consenso ou posicionamento de sociedade médica. As opiniões expressas são do autor e não representam a posição das instituições às quais ele está vinculado. O conteúdo não substitui o julgamento clínico individualizado, as diretrizes vigentes nem os protocolos institucionais. Dados e normas refletem as fontes disponíveis na data de atualização. Conflitos de interesse: o autor declara não haver conflitos de interesse. Última atualização: 29 de setembro de 2026. Caio Túlio Cordeiro Palheta |